Prise en charge des situations complexes dans le réseau

La prise en charge par le réseau se fait à la demande d’un médecin traitant du réseau, après accord passé avec le patient.
S’il est directement interpellé par un patient ou sa famille, il leur sera demandé de passer par le médecin traitant.
Le comité d’évaluation évalue la situation avec le médecin traitant et les acteurs concernés :

soit la situation semble prise en charge de façon adaptée, ou ne nécessite que quelques ajustements, alors proposés aux acteurs concernés, sans entrée dans la file active du réseau.
soit la situation paraît suffisamment complexe, associant un problème de santé mentale à un autre problème social, éducatif, ou médical, et nécessitant une prise en charge coordonnée : l’entrée du patient dans le Réseau est alors décidée et la situation transmise au comité de suivi et d’accompagnement.

Le comité de suivi et d’accompagnement prend en charge la situation avec le patient, le médecin traitant et les acteurs concernés, afin de coordonner les prises en charge et éventuellement les compléter.
Le comité d’évaluation évalue avec le médecin traitant, les acteurs concernés et les membres du comité de suivi et d’accompagnement l’évolution de ces prises en charge et signe la sortie du Réseau, quand les prises en charge semblent suffisamment adaptées en qualité et quantité

Le Comité d’évaluation :

Il intervient à la demande du médecin traitant, en accord avec le patient (si le soin semble nécessaire et que le patient refuse les soins, c’est alors la cellule d’alerte qui est interpellée)
Si le comité est interpellé par un patient, ou une famille, un médecin traitant sera alors systématiquement recherché par le Réseau pour la prise en charge du patient
Il signe l’entrée du patient dans le Réseau, à partir du moment où un problème de santé mentale est associé à un autre problème social, éducatif, ou médical, et nécessitant une prise en charge coordonnée.
Il évalue l’évolution des prises en charge et signe la sortie du Réseau, à la demande du comité de suivi, quand les prises en charge semblent suffisamment adaptées en qualité et quantité
Il se réunit 1 fois par semaine et examine 2 à 3 situations (2 situations programmées et éventuellement une situation urgente, en présence du médecin traitant et des acteurs concernés)
Il est composé des acteurs concernés ainsi que de membres permanents, détachés de leur structure :

Un(e) psychiatre du CMP
Un(e) psychiatre de Diapsy
Un(e) assistant(e) social(e) de la MDS
Un(e) éducateur
Un(e) médecin du Service Municipal de Santé

Il propose :

Soit un renvoi vers l’acteur concerné, soit vers un autre partenaire du Réseau, si la situation ne paraît pas suffisamment complexe pour être prise en charge par le Réseau
Soit la situation est considérée comme suffisamment complexe pour être confiée au Comité de suivi et d’accompagnement, toujours en accord avec le patient et l’acteur concerné

Le Comité de suivi et d’accompagnement intervient :
à la demande du Comité d’évaluation
en soutien des acteurs et en complémentarité des actions déjà mises en place
pour tenter d’améliorer les prises en charge, leur coordination et leur articulation
pour s’assurer de la mise en place et du suivi des interventions (médicales, psychiatriques, sociales et éducatives) : il repère, signale, informe, si besoin relaie, sollicite, accompagne les personnes et leurs familles, en appui ou en initiation, mais pas à la place des acteurs et des structures.

Il fait des réunions de synthèse pour évaluer la situation et favoriser son évolution, soit avec certains acteurs soit avec l’ensemble des intervenants (par exemple 6 mois après l’entrée dans le réseau).

Il est composé de salariés du Réseau :

Un(e) psychologue (½ ETP) pour l’évaluation clinique, la participation aux formations et les liens partenariaux. un détachement de la Mairie est envisagé ;
Un(e) assistant social(e) (½ ETP) pour l’évaluation sociale (bilan social), (avec donc des connaissances des dispositifs, des structures, des organismes, et des réseaux), la participation aux formations et les liens partenariaux. Un détachement de la MDS est envisagé ;
Un(e) infirmier(e) psychiatrique (½ ETP) pour l’accompagnement des personnes, en particulier dans l’accès aux soins, la participation aux formations et les liens partenariaux. Un détachement du CMP est envisagé.

L’équipe du Réseau est complétée par :

Un(e) coordinateur administratif (1 ETP) assurera toute la partie administrative : le secrétariat en lien avec les situations, le salaire des professionnels du Réseau, la comptabilité, la préparation du budget et les montages de projet du Réseau, en lien avec le médecin coordinateur.
Un(e) médecin coordinateur (1/3 ETP) assurera la coordination du Réseau : l’ensemble du dispositif et outil Réseau, l’équipe, le comité de pilotage, le comité d’évaluation et le comité de suivi et d’accompagnement, le lien entre les différents acteurs et le Réseau, le lien avec l’ASV et les institutions, le montage des projets et du budget, en lien avec le coordinateur administratif.

Structure envisagée du RSME pour le FIQCS

Un(e) psychologue (½ ETP) : détachement de la Mairie envisagé ;
Un(e) assistant social(e) (½ ETP) : détachement de la MDS envisagé ;
Un(e) infirmier(e) psychiatrique (½ ETP) : détachement du CMP envisagé ;
Un coordinateur administratif (1 ETP), salarié par le réseau.
Un médecin coordinateur (1/3 ETP) : détachement de la Mairie envisagé.

Schéma de prise en charge des situations complexes par le Réseau