Prise en charge des situations complexes dans le réseau

Les prises en charges des situations complexes sont examinées par le comité d’évaluation

• Le Comité d’évaluation :

• Il intervient à la demande du médecin traitant, en accord avec le patient (si le soin semble nécessaire et que le patient refuse les soins, c’est alors la cellule d’alerte de la ville d’Evry qui est interpellée)
• Si le comité est interpellé par un patient, ou une famille, un médecin traitant sera alors systématiquement recherché par le Réseau pour la prise en charge du patient
• Il peut aussi être interpellé par les acteurs du réseau. Dans ce cas, il faudra prendre en compte l’accord du patient et l’accord du médecin traitant. Dans le cas ou le patient n’aurait pas de médecin traitant, le réseau pourra en proposer un.
• Il signe l’entrée du patient dans le Réseau, à partir du moment où un problème de santé mentale est associé à un autre problème social, éducatif, ou médical, et nécessitant une prise en charge coordonnée.
• Il évalue l’évolution des prises en charge et signe la sortie du Réseau, à la demande du comité de suivi, quand les prises en charge semblent suffisamment adaptées en qualité et quantité
• Il se réunit 1 fois par semaine et examine 2 à 3 situations (2 situations programmées et éventuellement une situation urgente, en présence du médecin traitant et des acteurs concernés)
• Il est composé des acteurs concernés ainsi que de membres permanents, détachés de leur structure
• Un(e) psychiatre du CMP
• Un(e) psychiatre de Diapsy
• Un(e) assistant(e) social(e) de la MDS
• Le médecin coordinateur
• Il propose :
• Soit un renvoi vers l’acteur concerné, soit vers un autre partenaire du Réseau, si la situation ne paraît pas suffisamment complexe pour être prise en charge par le Réseau
• Soit un suivi et accompagnement dans le cadre du réseau , toujours en accord avec le patient et l’acteur concerné si la situation est considérée comme suffisamment complexe.

• Le suivi et d’accompagnement intervient :

• à la demande du Comité d’évaluation
• en soutien des acteurs et en complémentarité des actions déjà mises en place
• pour tenter d’améliorer les prises en charge, leur coordination et leur articulation
• pour s’assurer de la mise en place et du suivi des interventions (médicales, psychiatriques, sociales et éducatives) : il repère, signale, informe, si besoin relaie, sollicite, accompagne les personnes et leurs familles, en appui ou en initiation, mais pas à la place des acteurs et des structures

Il fait des réunions de synthèse pour évaluer la situation et favoriser son évolution, soit avec certains acteurs soit avec l’ensemble des intervenants (par exemple 6 mois après l’entrée dans le réseau).

Il est composé de salariés du Réseau :

• Un(e) psychologue (½ ETP) pour l’évaluation clinique, la participation aux formations et les liens partenariaux.
• Un(e) assistant social(e) (½ ETP) pour l’évaluation sociale (bilan social), (avec connaissances des dispositifs, des structures, des organismes, et des réseaux), la participation aux formations et les liens partenariaux.
• Un(e) infirmier(e) psychiatrique (½ ETP) pour l’accompagnement des personnes, en particulier dans l’accès aux soins, la participation aux formations et les liens partenariaux

L’équipe du Réseau est complétée par :

• Un(e) coordinateur administratif (1 ETP) assurera toute la partie administrative : le secrétariat en lien avec les situations, le salaire des professionnels du Réseau, la comptabilité, la préparation du budget et les montages de projet du Réseau, en lien avec le médecin coordinateur.

• Un(e) médecin coordinateur (1/3 ETP) assurera la coordination du Réseau : l’ensemble du dispositif et outil Réseau, l’équipe, le comité de pilotage, le comité d’évaluation et le comité de suivi et d’accompagnement, le lien entre les différents acteurs et le Réseau, le lien avec l’ASV et les institutions, le montage des projets et du budget, en lien avec le coordinateur administratif.